Aanmelden donateur
AANMELDEN DONATEUR

Hierbij kunt u zich aanmelden als nieuwe donateur of informatie via E mail toegestuud krijgen.
het donatiebedrag is vanaf € 12,00 per kalenderjaar.



Voornaam
 
Achternaam
 
E-mail
 
Adres
 
Woonplaats
 
Postcode
 
Telefoon
 
   Ik meld mij aan als nieuwe donateur
 
   Stuur mij meer infomatie
 
Steun het werk van de dierenambulance. Laat een dier uw zorg en onze zorg zijn.


   Stuur mij een acceptgiro
 
   U kunt het bedrag van € 12,00 van mijn rekening afschrijven
 
Vergeet niet om uw keuze aan te vinken. Indien u de betaling automatisch wil laten verlopen hebben wij uw handteking nodig. U kunt het formulier printen en voorzien van een handteking sturen naar Stichting Dierenambulance de Wijs Zinkwerf 39 2544 EC Den Haag

Bankrekening
 
Girorekening
 

Steun het werk van de dierenambulance. Laat een dier uw zorg en onze zorg zijn.


Ik machtig dmv mijn handtekenig Stichting Dierenambulance de Wijs om een bedrag van €........ af te schrijven van mijn rekening.

Dit bedrag mag per maand / kalenderjaar worden afgeschreven (doorhalen wat niet van toepassing is)


Plaats ......................................... Datum ................................ Handtekening ........................................

Contact
Sponsorloterij